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Decisione in un caso di vigilanza a Fosshagen

L’incidente è avvenuto nel novembre 2020. “Sono stati fatti tentativi per salvarlo fino all’arrivo del medico di emergenza. Il medico ha terminato il tentativo di rianimazione. Il medico di emergenza ha concluso che la paziente potrebbe non essere stata bene e che potrebbe aver bisogno di qualcosa a cui aggrapparsi a”, ha scritto il direttore dello stato.

La conclusione nel caso della vigilanza è ora chiara e il direttore dello Stato ritiene che il comune di Lier abbia violato la legge sui servizi sanitari su due punti:

  • Il parente più prossimo non ha ricevuto informazioni sufficienti sulle lesioni subite dal paziente dopo l’incidente in questione.
  • Un armadietto nel dipartimento di riabilitazione del Voshagen Resource Center si è ribaltato nel giugno 2019 senza che fosse stata adottata alcuna misura per evitare che cose simili si ripetessero. Il funzionario statale è giunto alla conclusione che la mancata attuazione delle procedure per il fissaggio degli armadi al Fosshagen Resource Center è una violazione del dovere di lavorare sistematicamente per migliorare la qualità e la sicurezza dei pazienti e degli utenti.

Ci rammarichiamo che i parenti non abbiano ricevuto informazioni sufficienti sulle lesioni subite dal paziente. Abbiamo lavorato con le nostre routine per assicurarci di fornire informazioni sufficienti in futuro in tutte le situazioni. Ci dispiace anche che ci fossero armadietti nel soggiorno che non erano fissati in modo sicuro, afferma Hanne Stubberud, Direttore della Sanità, del Welfare e del Welfare nel comune di Lier.

Il funzionario statale presume che l’azienda prende atto delle valutazioni e organizza le sue attività di conseguenza in futuro. La lettera al comune di Leer recitava anche: “Rileviamo che il comune sta prendendo la questione molto sul serio e sono state implementate procedure per collegare tutti i serbatoi lo stesso giorno del nuovo incidente”. Il caso è chiuso.

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All’interno della Health, Welfare and Welfare Framework nel comune di Leer c’è stata molta attenzione per la registrazione di non conformità e non conformità per molti anni, ma lo vediamo come un fallimento in relazione all’incidente di rollover del tesoro nel giugno 2019. è così grave che non c’è documentazione o azione relativa a questo incidente. Il lavoro regolare viene svolto attraverso la formazione e il lavoro che crea situazioni tra i dipendenti in modo che vi sia un limite basso per la segnalazione delle deviazioni.

Abbiamo anche iniziato a svolgere un lavoro sistematico chiamato “Croce Verde”. Qui, tutti i dipendenti saranno coinvolti più attivamente nel lavorare con le deviazioni e le misure attorno alle deviazioni segnalate.

Nel comune è stato introdotto anche un nuovo sistema di non conformità, che ci auguriamo renda più agevole la denuncia delle non conformità da parte dei dipendenti. A Fosshagen sono state adottate molte misure per garantire un dialogo migliore e più aperto con i parenti.


Ultimo aggiornamento: 11 aprile 2022


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